mboost-dp1
How Complex Systems Fail
Mange af pointerne i det dokument er mere eller mindre åbenlyse hvis man har prøvet at arbejde med komplekse systemer. Men der er nogle af pointerne som er vigtige at kende og huske for beslutningstagere.
Hændelser hvor man er tæt på en katastrofe men man blev redet af en sikkerhedsforanstaltning får ofte for lidt opmærksomhed. For de indikerer at andre sikkerhedsforanstaltninger ikke har virket efter hensigten. Det er nemt at fejlagtigt konkludere at sikkerhedsforanstaltningerne virker efter hensigten, specielt når det er den billigste konklusion at nå frem til.
Der er også en risiko for at overse hændelser fordi de ikke førte til en katastrofe. Og selv hvis man bliver advaret om situationen er det nemt at ignorere, når nu det ikke førte til en katastrofe.
Og så er det jo en meget god pointe at når det endeligt går galt, så er der ikke en enkelt årsag.
Hvis man undersøger situationen og finder at det var en kombination af fem faktorer som førte til en katastrofe, så er der naturligvis fem steder der er plads til en forbedring.
Hvis man læser en undersøgelse af omstændighederne kan man nemt lave den fejlslutning at jo flere muligheder for forbedringer der udpeges, des større problemer har der været i det oprindelige system. I mange situationer er det modsat. Hvis man kun fandt et punkt hvor man kunne forbedre sikkerheden, så betyder det at man har designet sit system så det kun kræver en uønsket omstændighed før det går galt.
Hændelser hvor man er tæt på en katastrofe men man blev redet af en sikkerhedsforanstaltning får ofte for lidt opmærksomhed. For de indikerer at andre sikkerhedsforanstaltninger ikke har virket efter hensigten. Det er nemt at fejlagtigt konkludere at sikkerhedsforanstaltningerne virker efter hensigten, specielt når det er den billigste konklusion at nå frem til.
Der er også en risiko for at overse hændelser fordi de ikke førte til en katastrofe. Og selv hvis man bliver advaret om situationen er det nemt at ignorere, når nu det ikke førte til en katastrofe.
Og så er det jo en meget god pointe at når det endeligt går galt, så er der ikke en enkelt årsag.
Hvis man undersøger situationen og finder at det var en kombination af fem faktorer som førte til en katastrofe, så er der naturligvis fem steder der er plads til en forbedring.
Hvis man læser en undersøgelse af omstændighederne kan man nemt lave den fejlslutning at jo flere muligheder for forbedringer der udpeges, des større problemer har der været i det oprindelige system. I mange situationer er det modsat. Hvis man kun fandt et punkt hvor man kunne forbedre sikkerheden, så betyder det at man har designet sit system så det kun kræver en uønsket omstændighed før det går galt.
Opret dig som bruger i dag
Det er gratis, og du binder dig ikke til noget.
Når du er oprettet som bruger, får du adgang til en lang række af sidens andre muligheder, såsom at udforme siden efter eget ønske og deltage i diskussionerne.
- Forside
- ⟨
- Forum
- ⟨
- Tagwall
Gå til bund